文字の大きさ 大きく 標準 小さく  色 標準 黒色 青色 黄色

(四日市市会場) 県営集団接種会場のキャンセル待ち申し込み受付

申し込み内容の入力

操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンをクリックしてください。

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンをクリックしてください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。


四日市市総合体育館会場における武田/モデルナ社ワクチンによる集団接種のキャンセル待ちの申し込みを受け付けます。

キャンセルが発生した場合に連絡します。

連絡がつかない場合は次の方に連絡しますのでご了承ください。

参考URL: https://covid19-vaccine.mie.jp/news/post-3868/


申請日
必須
お名前
必須
電話番号 012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
FAX 012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス システムから発信されるメールを受信するために、パソコンまたは携帯電話・スマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
携帯電話・
スマートフォン用
携帯電話・
スマートフォン確認用
※パソコンと携帯電話・スマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※携帯電話・スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
接種券番号
必須
居住地(市町名のみ)
必須

接種可能日
必須
接種可能日







接種回数
必須

1回目か2回目か選択してください。
※2回目選択の方は、以下の質問も回答ください。


確認項目(1)
必須 入力不要

日本では交差接種が認められておりません。

確認項目(1)
確認項目(2)
必須 入力不要

接種済み後3週間たっている方だけが2回目接種できます

確認項目(2)
備考

その他のお知らせ内容があれば、お書込みください。