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みえメディカルトライ|製品提供申込フォーム

申し込み内容の入力

操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンをクリックしてください。

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンをクリックしてください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。


利用規約、利用ガイドをご一読ください。

『役職・部署名』『お名前』には、ご担当者様のものを入力してください。
※提供製品掲載ページには表示されません。


団体・法人名
必須
役職・部署名
必須
お名前
必須
郵便番号
必須
012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所
必須
電話番号
必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス
必須
システムから発信されるメールを受信するために、パソコンまたは携帯電話・スマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
携帯電話・
スマートフォン用
携帯電話・
スマートフォン確認用
※パソコンと携帯電話・スマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※携帯電話・スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
ウェブサイト

製品(なければ企業ホームページ)のウェブサイトのURLを入力してください。

製品カテゴリー
必須

製品のカテゴリーを下記から一つ選んでください。

製品カテゴリー






「その他」を選択された場合にご記入ください。
製品名
必須

製品名を入力してください。

製品写真1
必須

大きさは320×240ピクセル以下を推奨。(大きな画像は縮小加工して掲載します。)
写真は1つ目は必須となります。

登録できるファイルのサイズは、 200(KB) までです。

登録できるファイルの種類は、
JPEGイメージ(jpg,jpeg)
です。


製品写真2

大きさは320×240ピクセル以下を推奨。(大きな画像は縮小加工して掲載します。)

登録できるファイルのサイズは、 200(KB) までです。

登録できるファイルの種類は、
JPEGイメージ(jpg,jpeg)
です。


製品写真3

大きさは320×240ピクセル以下を推奨。(大きな画像は縮小加工して掲載します。)

登録できるファイルのサイズは、 200(KB) までです。

登録できるファイルの種類は、
JPEGイメージ(jpg,jpeg)
です。


製品説明
必須

製品の説明(サイズ、材質・成分、仕様、特徴など)を入力してください。

300文字以下で入力してください。
フィードバック要否
必須

下記からいずれかを選んでください。

フィードバック要否

フィードバックを希望する内容

製品試用者からフィードバックを希望する内容(製品開発に反映したい内容や、提供製品のレビューなど)を入力してください。
※希望する内容に対し、十分なフィードバックが得られない場合もありますので、ご了承ください。

提供対象施設
必須

提供の対象とする施設を下記から選んでください。(複数選択可)

提供対象施設

1施設あたりの提供数
必須

1施設に対して提供する製品の数量を入力してください。
【例】100個、1箱(50個入り)、500mL×2本、など

提供施設数
必須

製品を提供する施設数を入力してください。

特記事項
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お問い合わせ

三重県 医療保健部 薬務課 ライフイノベーション班
TEL:059-224-2331
FAX:059-224-2344
E-mail:yakumus@pref.mie.lg.jp