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令和2年度「みえ出前トーク」申込書

申し込み内容の入力

操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンをクリックしてください。

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンをクリックしてください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

・日付項目(和暦入力)については、元号を選択後、年は半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。


【お申し込みにあたって県からのおねがい】
・新型コロナウイルス感染拡大防止への取組として「みえ出前トーク実施チェックリスト」の確認をお願いします。

・みえ出前トークは県が県民のみなさんと対話を行い、互いの理解を深め、コミュニケーションを図ることを目的としています。活発な意見交換をおねがいします。
・円滑な運営のために、決定通知を受け取り次第、トーカー(担当者)とトークの内容、会場準備、資料の部数等、詳細な打ち合わせを行ってください。
・参加者数に大きく変更があった場合は必ず事前にトーカーにご連絡ください。

上記のことを了解したうえでみえ出前トークを次のとおり申し込みます。


申請日
必須
お名前
必須
お名前(フリガナ)
必須
全角カタカナで入力してください。
メールアドレス
必須
システムから発信されるメールを受信するために、パソコンまたは携帯電話・スマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
携帯電話・
スマートフォン用
携帯電話・
スマートフォン確認用
※パソコンと携帯電話・スマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※携帯電話・スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
団体等の名称
郵便番号

012-3456のように、半角の数字とハイフンで入力してください。

住所
必須
担当者のお名前
必須
電話番号
必須

012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。(携帯電話 可)

FAX番号

※「決定通知書の受け取り方法」で「FAXで受け取る」を選択した場合は、FAX番号を必ず入力して下さい。

(半角文字)(例:059-224-0000)
開催希望日
必須
 
開催希望時
必須

19時00分から20時00分のように入力してください。

参加予定人数
必須

※変更があった場合はお知らせください。

会場に関する情報
必須

◆会場名

(全角文字)
会場に関する情報

◆会場の所在地

会場に関する情報

◆会場の電話番号

(半角文字)(例:0123-45-6789)
希望テーマ
必須

※以下のテーマ一覧から選択して下さい。

(例:1-1 みえの防災対策)
テーマ一覧(希望テーマご記入の際に、こちらからダウンロードしてテーマ一覧をご確認ください)

登録できるファイルのサイズは、 1000(KB) までです。

登録できるファイルの種類は、
Microsoft Excel文書(xls,xlsx)
です。


フォーマットのダウンロード
令和2年度テーマ一覧エクセル(1.10MB)
特に話し合いたい内容
必須

(できるだけ詳細にご記入ください。)

トーク資料
必須

※事前に資料をいただきたい場合は 事前に30部
  当日に資料をいただきたい場合は 当日に30部
  資料が不要の場合は 不要
のように入力して下さい。

30文字以下で入力してください。
申込者が準備できるもの

(準備できるものにチェックを入れてください)

申込者が準備できるもの






「その他」を選択された場合にご記入ください。
手話通訳、要約筆記について

(対応を相談したい場合はチェックを入れてください)

手話通訳、要約筆記について
アンケート

※この「みえ出前トーク」をどこでお知りになりましたか?
(複数回答可)

アンケート









「その他」を選択された場合にご記入ください。
決定通知書の受け取り方法
必須

※「FAXで受け取る」を選択した場合は、FAX番号を必ず入力して下さい。

決定通知書の受け取り方法


 

※決定通知書を申請システムから受け取る場合、この申請書送信後にシステムから発番される「到達番号」を控えておいてください。
決定通知書を確認するために必要となります。