申請日
必須 |
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| 申請者（利用証を更新される方）のご住所・氏名・ふりがな・生年月日を記入して下さい。 |
郵便番号(Post code)
必須
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住所 市町名(City)
必須
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住所 町名、番地、マンション名、室番号など(Address line)
必須
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申請者の姓(Last name)
必須
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申請者の名(Given name)
必須
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申請者の姓ふりがな(Last name)
必須
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申請者の名ふりがな(Given name)
必須
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申請者の生年月日(Date of birth)
必須
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| 申請者の連絡先、現在お使いの利用証番号等を記入して下さい。 |
日中(8：30〜17：00)の連絡先(携帯電話・スマートフォンも可)(Tel or Mobile Phone)
必須
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| 電子メールアドレス(E-mail)
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| 現在、お使いの利用証番号(Tag No.)
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現在、お使いの利用証番号をご記入ください。（例：A000000又はB000000）
利用証番号が不明な場合、「不明」とご記入ください。
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| 代理人による申請について |
| 代理人による申請(Application agent)
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今回の申請は代理人による申請ですか。
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| 代理人による申請の場合、代理人のご住所・氏名・ふりがな・連絡先を記入して下さい。 |
代理人の郵便番号(Post code of Application agent)
必須
入力不要
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代理人の住所(Address of Application agent)
必須
入力不要
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申請者と同じ場合、「申請者と同じ」と記入してください。
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代理人の氏名(Name of Application agent)
必須
入力不要
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代理人氏名のふりがな(Name of Application agent)
必須
入力不要
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代理人の日中(8：30〜17：00)の連絡先(携帯電話・スマートフォンも可)(Tel or Mobile phone of Application agent)
必須
入力不要
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申請者と同じ場合、「申請者と同じ」と記入してください。
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代理人の電子メールアドレス(E-mail of Application agent)
入力不要
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代理人の本人確認書類(ID card of the Application agent)
必須
入力不要
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代理人の本人確認のため、運転免許証や健康保険証などの確認書類の写しを電子ファイルで添付してください。
登録できるファイルのサイズは、 1000(KB) までです。
登録できるファイルの種類は、
Microsoft Word文書(doc,docx),Microsoft Excel文書(xls,xlsx,xlsm),Adobe PDF文書(pdf),JPEGイメージ(jpg,jpeg),GIFイメージ(gif),ビットマップイメージ(bmp)
です。
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代理人への利用証の送付希望(Request to send the Parking tag to the Application agent)
必須
入力不要
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| 歩行困難の状況 |
| 該当する歩行困難の状況にチェックを入れてください。
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「その他」を選択された場合にご記入ください。
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| 申請するための該当区分と要件の確認 |
申請者が該当する区分の確認(Category)
必須
|
申請者が該当する区分にチェックを入れてください。
|
交付要件の確認（身体障がいのある方）(Eligibility Requirements for Physical Disabilities)
必須
入力不要
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該当する交付要件にチェックを入れてください。
「その他」を選択された場合にご記入ください。
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交付要件の確認（知的障がいのある方）(Eligibility Requirements for Cognitive Disabilities)
必須
入力不要
|
該当する交付要件にチェックを入れてください。
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交付要件の確認（精神障がいのある方）(Eligibilities Requirement for Psychological Disabilities)
必須
入力不要
|
該当する要件にチェックを入れてください。
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交付要件の確認（要介護高齢者等）(Eigibibility Requirements for Elderly individuals that require nursing care)
必須
入力不要
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該当する要件にチェックを入れてください。
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交付要件の確認（難病患者）(Eligibility Requirement for intractable or terminal illness)
必須
入力不要
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該当する要件にチェックを入れてください。
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| 確認書類について |
確認書類写しの添付
必須
入力不要
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交付要件の確認に必要となる確認書類の写しを電子ファイルで添付してください。
(複数のファイルを添付する際には以下の追加欄で添付してください。または、Zipファイルで一つにまとめていただいても結構です。）
【確認書類】
・身体障がい⇒身体障害者手帳
・知的障がい⇒療育手帳
・精神障がい⇒精神障害者保健福祉手帳
・要介護高齢者等⇒介護保険被保険者証
・特定疾患医療受給者、特定医療費（指定難病）又は小児慢性特定疾病医療受給者
⇒受給者証又は受診券
登録できるファイルのサイズは、 1000(KB) までです。
登録できるファイルの種類は、
Microsoft Word文書(doc,docx),Microsoft Excel文書(xls,xlsx,xlsm),Adobe PDF文書(pdf),JPEGイメージ(jpg,jpeg),GIFイメージ(gif),ビットマップイメージ(bmp)
です。
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確認書類写しの添付【追加】1
入力不要
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交付要件の確認に必要となる確認書類の写しの追加がある場合、電子ファイルで添付してください。
登録できるファイルのサイズは、 1000(KB) までです。
登録できるファイルの種類は、
Microsoft Word文書(doc,docx),Microsoft Excel文書(xls,xlsx,xlsm),Adobe PDF文書(pdf),JPEGイメージ(jpg,jpeg),GIFイメージ(gif),ビットマップイメージ(bmp)
です。
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確認書類写しの添付【追加】2
入力不要
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交付要件の確認に必要となる確認書類の写しの追加がある場合、電子ファイルで添付してください。
登録できるファイルのサイズは、 1000(KB) までです。
登録できるファイルの種類は、
Microsoft Word文書(doc,docx),Microsoft Excel文書(xls,xlsx,xlsm),Adobe PDF文書(pdf),JPEGイメージ(jpg,jpeg),GIFイメージ(gif),ビットマップイメージ(bmp)
です。
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各手帳等の番号
必須
入力不要
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確認資料となる各手帳等の番号を記入してください。（番号がない場合は「なし」と記入してください。）
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| 次のことに同意、確認のうえ、利用証を申請してください。 |
確認事項１
必須
入力不要
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確認事項２
必須
入力不要
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確認事項３
必須
入力不要
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【「車いすマーク」のついた区画幅３．５ｍの区画は、車のドアを全開にしないと乗降できない車いす利用者などが利用しています】下記のいずれかを選択のうえ、ご希望の内容にチェックを入れてください。
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確認事項４
必須
入力不要
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確認事項５
必須
入力不要
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確認事項６
必須
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後日、利用証の利用実態についてのアンケートをお願いすることがあります。
アンケートの回答にご協力いただけますか。
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色
