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【交付申請書】令和3年度介護サービス事業所等のサービス提供体制確保事業

申請内容の入力

操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申請内容確認」ボタンをクリックしてください。

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申請一時保存確認」ボタンをクリックしてください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。



申請書ファイルの添付
添付ファイル
必須

以下のフォーマット(若しくは事業案内ホームページ)から申請書様式(Excelファイル)をダウンロードし、所定の項目を入力の上、ファイルを添付してください。

※提出にあたっては、各事業所分をとりまとめ、法人単位で申請してください。

登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。

登録できるファイルの種類は、
Microsoft Excel文書(xls,xlsx,xlsm)
です。


フォーマットのダウンロード
【法人名】サービス提供体制確保事業交付申請書(87KB)
添付ファイル(チェックリスト)

施設内療養費が発生した場合のみ電子ファイルを添付してください。

登録できるファイルのサイズは、10(MB)までです。

登録できるファイルの種類は、
Microsoft Word文書(doc,docx),Microsoft Excel文書(xls,xlsx,xlsm),テキスト(txt),リッチテキスト文書(rtf)
です。


フォーマットのダウンロード
【法人名】施設内療養チェックリスト(23KB)

基本情報(連絡先)
法人名
必須
担当者名
必須
問い合わせ先電話番号
必須

012-3456-7890のように、半角数字とハイフンで入力

メールアドレス
必須

事業所・施設情報
交付申請額
必須

交付申請書(鑑)の交付申請額を記入

千円
申請件数
必須

申請する事業所・施設の数を記入

2文字以下で入力してください。
(半角数字)
事業所・施設名
必須

複数ある場合は、申請額が一番大きい事業所・施設名を記入

事業所番号
必須

上記事業所・施設の介護保険事業所番号を記入
番号がない場合(住宅型有料老人ホーム等)は、10桁の連番(0000000001)を記入

10文字で入力してください。
(半角英数字)
サービス種別
必須

上記事業所・施設のサービス種別を記入

プルダウンメニューから選択



その他
感染事例の番号

県内感染事例(またはクラスター)の番号を記入
事例が複数ある場合は、最初に発表された番号を記入

※記入例「県内5000」「クラスター500」

20文字以下で入力してください。
例目
通信欄

※申請に際して特記事項等がある場合は、こちらへ記載してください。(最大3500文字)

 

 

 


お問い合わせ

三重県医療保健部長寿介護課 居宅サービス班
TEL:059−224−2262