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旧優生保護法一時金受付・相談窓口

申し込み内容の入力

操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンをクリックしてください。

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンをクリックしてください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

・日付項目(和暦入力)については、元号を選択後、年は半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。


 旧優生保護法一時金受付・相談窓口を子ども・福祉部子育て支援課内に開設しています。
 旧優生保護法に基づく優生手術(不妊手術)を受けたからの一時金の請求を受け付けるとともに、ご相談を承っています。
 
                      記

1 開設日時 月曜日〜金曜日

         8時30分から12時00分まで、13時00分から17時15分まで

         ※祝日及び年末年始(12月29日から1月3日まで)を除く

2 窓   口 旧優生保護法一時金受付・相談窓口

         (子ども・福祉部子育て支援課内)

3 電話番号 059−224−2260(専用ダイヤル)

4 F  A  X 059−224−2270

5 面   談 来庁による相談を希望される方は、電話でご予約をお願いします。
         プライバシーに配慮した部屋を準備します。

6 電子申請
 電子申請でも相談を受けつけます。下記の入力フォームに必要事項を入力し、確認画面へ進んでください。入力はシステムの停止時間を除き24時間可能です。

参考URL: http://www.pref.mie.lg.jp/TOPICS/m0016500063.htm


申請日
必須
メールアドレス
必須
システムから発信されるメールを受信するために、パソコンまたは携帯電話・スマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
携帯電話・
スマートフォン用
携帯電話・
スマートフォン確認用
※パソコンと携帯電話・スマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※携帯電話・スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
相談種別
必須
相談種別

「その他」を選択された場合にご記入ください。
相談者
必須
相談者
本人との関係
必須 入力不要
本人氏名
必須
本人性別
必須
本人性別
本人生年月日
必須
 
本人住所
必須
本人電話番号
必須
相談者氏名
必須 入力不要
相談者住所
必須 入力不要
相談者電話番号
必須 入力不要
資料保有の有無

旧優生保護法下での手術に関する資料をお持ちであれば「有」にチェックをお願いします。

資料保有の有無
資料の内容

上記で「有」にチェックした場合、どういった資料をお持ちかご記入ください。

手術日
入所・通院施設の名称
主治医の氏名
手術実施病院の名称
相談内容
必須
 

 入力いただいた電話番号へご連絡する場合があります。連絡を希望しない方や、メールアドレスへの連絡を希望される方は通信欄にその旨ご記入願います。