ステップアップカフェCotti菜3周年祭×こころのバリアフリー推進イベント

申し込み内容の入力

操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンをクリックしてください。
入力必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンをクリックしてください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

講演会への参加および託児サービスの利用を希望される場合は、以下のフォームから事前申込をお願いします。
※イベントの詳細はこちらをご覧ください。


お名前
入力必須
お名前(フリガナ)
入力必須
全角カタカナで入力してください。
電話番号
入力必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス
入力必須
システムから発信されるメールを受信するために、パソコンまたは携帯電話・スマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
携帯電話・
スマートフォン用
携帯電話・
スマートフォン確認用
※パソコンと携帯電話・スマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※携帯電話・スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
講演会参加人数
入力必須

託児希望 【12月11日(月)締切】
託児を希望される場合は、利用する時間帯を選択してください。
※未就学児(0歳〜6歳)が対象です。
※先着順のため、定員になり次第申込を締め切ります。



お子様の情報 お子様の@お名前、A年齢(●歳●ヶ月)を記載してください。
(例:三重 太郎 1歳6ヶ月)

その他 その他配慮が必要な点についてお知らせください。




「その他」を選択された場合にご記入ください。
 

※ご記入いただいた個人情報は、本イベントに関する管理・連絡以外の目的に使用することはありません。
※お預かりした個人情報は、三重県個人情報保護条例に基づき適切に管理します。


お問い合わせ

三重県健康福祉部障がい福祉課
TEL:059-224-2274
FAX:059-228-2085
Mail:shoho@pref.mie.jp