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特定医療費(指定難病)支給認定申請書

手続情報

この手続に関する事項

業務名 難病医療費助成制度
手続対象者 【法人・個人の別】
個人
【住所要件】

【資格等】
三重県に住民票を有している方
手続の説明  指定難病にり患されている方(厚生労働大臣が定める診断基準を満たす方)のうち、次のいずれかを満たしている方が対象です。
 (ア)厚生労働大臣が定める重症度分類基準を満たす方
 (イ)指定難病における治療において、申請のあった月以前の12か月以内に医療費が33,330円を超える月数が既に3か月以上ある方(軽症高額該当)。

詳しくは、下記案内ホームページをご覧下さい。
受付期間 常時
添付書類 様式1号 特定医療費(指定難病)支給認定申請書
様式2号 臨床調査個人票(診断書)(※疾病種別ごとに様式あり)
様式9号 保険者照会にかかる同意書

※この他に、該当者のみ必要となる書類があります。
書面申請における提出方法 受付窓口へ持参又は郵送してください。
書面申請における提出部数 1部
書面申請における注意事項 様式は下記リンク先ページの下方にあります。
関連リンク 案内ホームページ
様式ダウンロード先ホームページ
受付窓口・問い合わせ先 桑名保健所 (0594-24-3620)(桑員地域、三重郡) mail:whoken@pref.mie.lg.jp
四日市市保健所保健予防課 (059-352-0594)(四日市市内)
鈴鹿保健所 (059-382-8671) mail:zhoken@pref.mie.lg.jp
津保健所 (059-223-5184) mail:thoken@pref.mie.lg.jp
松阪保健所 (0598-50-0531) mail:mhoken@pref.mie.lg.jp
伊勢保健所 (0596-27-5148) mail:nhoken@pref.mie.lg.jp
伊賀保健所 (0595-24-8076) mail:ghoken@pref.mie.lg.jp
尾鷲保健所 (0597-23-3454) mail:ohoken@pref.mie.lg.jp
熊野保健所 (0597-89-6115) mail:khoken@pref.mie.lg.jp

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